Komorebi Rituals
Home
Rituelen
Plantmedicijn Ceremonies
Shinrin Yoku
Maan Ceremonies
Jaar Rituelen
Retraites
Agenda
Over mij
Contact
Visit our Instagram
Inschrijf formulier Ceremonies
Stap
1
van
2
50%
Plantmedicijn Ceremonie
Heb je je al aangemeld voor een plantmedicijn ceremonie?
(Vereist)
Ja
Nee
Voor welke ceremonie heb je jezelf aangemeld of zou je je willen aanmelden? Vermeld hierbij ook de datum van de betreffende ceremonie.
(Vereist)
Gegevens
Naam
(Vereist)
Voornaam
Achternaam
Adres
(Vereist)
Straat + huisnummer
Stad
Postcode
E-mailadres
(Vereist)
E-mailadres invoeren
E-mailadres bevestigen
Telefoon
(Vereist)
Geboortedatum
(Vereist)
Dag
Maand
Jaar
Spreektaal
(Vereist)
Nederlands
Engels
Vragenlijst
Heb je een lichamelijke of geestelijke aandoening?
(Vereist)
Ja
Nee
Heb je hierboven een JA ingevuld? Geef dan hier wat meer informatie.
Heb jij, of hebben leden in je familie, een of meer van de volgende klachten gehad?
(Vereist)
Psychose
Bipolaire stoornis
Borderline
Schizofrenie
Manie
Waanideeën
Ernstige angst
Ernstige depressie
Suicidale gedachten
Geen van allen
Ben je momenteel onder behandeling van een therapeut?
(Vereist)
Ja
Nee
Heb je hierboven een JA ingevuld? Geef dan hier wat meer informatie.
Gebruik je medicijnen en/of alternatieve geneesmiddelen? (ook neusspray of pijnstillers)
(Vereist)
Ja
Nee
Heb je hierboven een JA ingevuld? Geef dan hier wat meer informatie.
Gebruik je alcohol?
(Vereist)
Ja
Nee
Heb je hierboven een JA ingevuld? Geef dan hier aan wat, hoeveel en hoe vaak.
Heb je ooit wel eens een ‘partydrug’ gebruikt (XTC, speed, cocaïne, GHB etc)
(Vereist)
Ja
Nee
Heb je hierboven een JA ingevuld? Welke soort drugs gebruik je en wat was jouw ervaring? (prettig of onprettig) Hoe vaak gebruik je dit soort drugs en wanneer was je laatste keer?
Heb je een hoge bloeddruk of heb je hartkwalen? In het verleden gehad?
(Vereist)
Ja
Nee
Heb je ervaring met medicijnplanten of natuurmedicijnen?
(Vereist)
Ja
Nee
Heb je hierboven een JA ingevuld? Wat is in het kort jouw ervaring?
Zou je wat willen vertellen over je motivatie om aan een sessie deel te nemen? Wat zou je eventueel willen helen of welke inzichten zou je willen verkrijgen?
(Vereist)
Zijn er verder nog bijzonderheden van fysieke of emotionele aard die voor ons belangrijk zouden zijn om te weten?
(Vereist)
Wat is je intentie voor deze ceremonie? Is er een bepaalde thematiek die je zou willen uitdiepen?
(Vereist)
Instemming
Ik verklaar dat ik dit formulier volledig en naar waarheid heb ingevuld
Copyright 2022 Komorebi Rituals -
Webdesign Waves & Woods
linkedin
facebook
pinterest
youtube
rss
twitter
instagram
facebook-blank
rss-blank
linkedin-blank
pinterest
youtube
twitter
instagram
